In gesprek met Tiny Mink, Janine Stuit, Simona Perdon en Kirsten Telman van
Projectgroep Horizontaal Toezicht
Werken op basis van vertrouwen – hoe gaat dat?
Dit jaar zijn we bij Lentis gestart met Horizontaal Toezicht voor registratie en declaraties in de zorgverzekeringswet. In plaats van achteraf wordt nu vooraf bekeken of onze declaraties in de zorgverzekeringswet aan de eisen voldoen. Daardoor is het sneller duidelijk wat we wel of niet vergoed krijgen. 99% gaat goed, 1% gaat fout. Maar dat gaat toch al over heel veel geld, al snel een miljoen euro. Anders dan misschien verwacht, is dat geen administratief feestje, maar gaat het toch vooral om de zorginhoud.
Tot en met 2017 is er een periode geweest dat we achteraf zelfonderzoek deden. Dat gebeurde door medewerkers van Lentis. Vooral medewerkers van de administratieve ondersteuning, zorgregistratiedeskundigen en (regie)behandelaren waren hier druk mee. Aan de hand van vragenlijsten van zorgverzekeraars werden dossiers gecontroleerd. ‘Soms waren we twee jaar later nog bezig met zelfonderzoek. En dan werden we achteraf verrast met terugbetalingen aan de zorgverzekeraar, omdat we zorg gedeclareerd hadden die toch niet werd vergoed.’ De afgelopen jaren hebben we achteraf materiële controles gehad, uitgevoerd door de interne controle functionaris en zorgverzekeraars. Tijdswinst Met Horizontaal Toezicht bekijk je aan de voorkant – voor je gaat declareren - of je declaraties aan de eisen voldoen. Dat levert winst op: zorgregistratiedeskundigen en (regie)behandelaren zijn minder tijd kwijt omdat er geen zelfonderzoek meer is. ‘De administratieve druk is er nog wel, maar dit is meer verdeeld over verschillende momenten in het proces – voor, tijdens en bij het afsluiten van de behandeling en ook verdeeld onder de administratieve ondersteuning, zorgregistratiedeskundigen, (regie)behandelaren en zorgadministratie. Daarnaast worden er maandelijks steekproeven gedaan en eens per kwartaal gaan we in gesprek met de zorgverzekeraar.’ De projectgroep is anderhalf jaar bezig geweest met zorgverzekeraar Menzis om goed in beeld te brengen waar risico’s liggen en hoe we die gaan beheersen bij Horizontaal Toezicht. ‘We hebben de zorgverzekeraar aan de hand genomen en laten zien hoe we processen en systemen hebben ingericht en hoe we voldoen aan wet- en regelgeving voor juist registreren en declareren in de zorgverzekeringswet.’
99% gaat goed, 1% gaat fout
Door Jannie Strijk
Geen vinkje maar zorginhoud Voor iedere zorginstelling zijn er andere risico’s. De top 5 risico’s voor Lentis zijn:
1
Regiebehandelaar is niet betrokken (soms zijn er voorwaarden verbonden en moet de regiebehandelaar de psychiater of klinische psycholoog bij de behandeling betrekken) 2
Verwijzing ontbreekt of is niet op orde
3
Sluiten DBC’s, DBC’s worden niet vervolgd of te laat afgesloten.
4
Bevoegdheid van de regiebehandelaar – volgens beroepentabel, waarbij de AGB-code niet op tijd is aangevraagd.
5
Diagnoses, ontbrekende diagnoses bij een behandel DBC, ontbrekende GAF-scores, ongekoppelde diagnoses of diagnoses die niet vergoed worden. Het gaat hier maar om 1% van de totale omzet. 99% gaat goed. Maar omdat het om heel veel geld gaat, tikt ook een klein deel flink aan. ‘Je ziet aan de top 5 dat het hier niet gaat om eenvoudige administratieve handelingen waarbij het vinkje op de verkeerde plek staat. Het gaat echt om de inhoud van de zorg.’ Verbeteren We werken al langer met ValueCare. Dat helpt (regie)behandelaren, secretariaten en zorgregistratiedeskundigen om inzicht te krijgen in onjuistheden en gegevens die ontbreken. Zo kunnen ze in het vervolg beter worden voorkomen. Alle risico’s in het kader van Horizontaal Toezicht zijn opgenomen in ValueCare. ‘Stel je opent een DBC en registreert behandelcontacten, maar er is geen diagnose. Dan krijgt de DBC een melding in ValueCare. Je kunt dan alleen factureren als je een diagnose invoert. Iedereen heeft toegang tot ValueCare en kan zien welke meldingen vaak voorkomen en welke meldingen er bij welke cliënt openstaan.
Zorgregistratiedeskundigen en (regie)behandelaren zijn minder tijd kwijt
Gouden regels Om afdelingen te helpen om veelvoorkomende risico’s te voorkomen, worden Gouden regels opgesteld samen met de teamleiders en zorgregistratiedeskundigen. Dat zijn regels die betrekking hebben op registratie en declaratie. In de gouden regels zijn de knelpunten en aandachtspunten opgenomen. Voor verschillende soorten afdelingen verschillen de regels. Zo zijn er voor de Basis GGZ andere gouden regels van toepassing dan voor PsyQ. De gouden regels zijn onder andere interessant voor zorgregistratiedeskundigen, de administratieve ondersteuning en teamleiders. Blijven ontwikkelen Horizontaal Toezicht is gebaseerd op vertrouwen. Het vertrouwen van de zorgverzekeraar is geen blind vertrouwen, maar gefundeerd vertrouwen. Het is voor de zorgverzekeraar toch moeilijk om de controle uit handen te geven; zij moeten immers ook verantwoording afleggen. ‘Het is een worsteling om uitvoering aan Horizontaal Toezicht te geven zodanig dat alle partijen zich er happy bij voelen.’, aldus de leden van de projectgroep. Ook is er weer verandering op komst. Het Zorgprestatiemodel komt eraan. Dat verandert alles opnieuw. ValueCare en MijnQuarant moeten op de kop. Toch is de basis die gelegd is er eentje die zal helpen bij de overstap naar een zorgprestatiemodel. Geen last, veel profijt Het project is uitgevoerd naast de reguliere werkzaamheden, een prestatie van formaat. De projectgroep is goed ondersteund door Bas Winkels van Eiffel. En ook Marian Smit, oud-collega en controller van Lentis, heeft zelfs na haar vertrek nog meegewerkt aan de opdracht. ‘We wilden het zo praktisch mogelijk insteken, zodat de hele organisatie er wat aan heeft. En als mensen zeggen: Ik merk er niks van. Mooi, dat is misschien ook wel de bedoeling. Zo min mogelijk last, zoveel mogelijk profijt. Het is meegenomen in ValueCare en daarom onderdeel van de reguliere werkzaamheden. We hebben het onopvallend geïntegreerd om zo min mogelijk mensen te belasten. Waar mensen het wel hebben gemerkt, had het toegevoegde waarde.’
Vlag Horizontaal Toezicht ‘Op 14 april krijgen we de vlag van Horizontaal Toezicht. Nu moeten we ernaar handelen en leven en laten zien dat we het ook doen. Daar hebben we de hele organisatie voor nodig: van administratieve ondersteuning, behandelaar, directies tot Raad van Bestuur. Het moet vorm krijgen in de organisatie. Het is de bedoeling om steeds beter te worden en door te ontwikkelen. We willen zien dat er procesverbeteringen komen. Als je constateert dat iets niet goed gaat, dan krijg je direct feedback om te verbeteren. Eigenlijk begint het nu pas.’ Ben je benieuwd wat er in de gouden regels staat? Wil je graag meer zicht op de processen waarbij we risico lopen? Op 14 april wordt er op Lentisnet ook een pagina gelanceerd over Horizontaal Toezicht. Het is een handige pagina met praktische informatie als je hier meer over wilt weten.
Horizontaal Toezicht is een onderdeel van het meerjarencontract met Menzis, ‘Meerjarig Meerwaarde’. Meer informatie over dit thema vind je ook op de website van Horizontaal Toezicht Zorg.